Durchschnittswerteprüfung

Die Prüfung auf Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise nach Durchschnittswerten findet gemäß §§ 106 Abs. 1, 106 Abs. 4 S. 1 SGB V i.V.m. § 8 der Prüfvereinbarung Baden-Württemberg nur auf Antrag der Kassenärztlichen Vereinigung statt. Darüber hinaus kann ein Verband bzw. können die Verbände im Bereich der Leistungen, die als Einzelleistungen vergütet und über die KVBW abgerechnet werden, Anträge stellen. Antragstellungen des jeweiligen Verbands sind nur für höchstens 5 % der Vertragsärzte je Leistungsquartal zulässig. Der Antrag ist schriftlich zu begründen.

Die Prüfung kann sich auf die Gesamttätigkeit des Arztes (Gesamtfallwert), die in einzelnen Leistungsgruppen zusammengefasste Tätigkeit und/oder auf einzelne Gebührennummern beziehen. Die Prüfung kann sich auf kurativ ambulante ärztliche Leistungen oder auf stationäre ärztliche Leistungen erstrecken.

Die Prüfung erfolgt für den Zeitraum eines Leistungsquartals in der Regel durch einen Vergleich der aufbereiteten statistischen Werte des Arztes mit denen der vergleichbaren Ärzte (Prüfgruppe). Hier liegt die Annahme zu Grunde, dass die Vertragsärzte der maßgebenden Prüfgruppe ein vergleichbares Patientenklientel behandeln und daher im Durchschnitt die gleichen Abrechnungskosten zu erwarten sind.

Bei der Behandlungsweise beginnt das offensichtliche Missverhältnis in der Regel bei folgenden Überschreitungen der Vergleichsgruppenwerte:

• Gesamtfallwert ab 2,0 S (Sigma)
• Leistungsgruppe ab 2,5 S (Sigma)
• Gebührennummer ab 150 %

Diese Prüfung wird durch eine intellektuelle Betrachtung ergänzt, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte zu beachten sind. An dieser Stelle sind die für die Wirtschaftlichkeit relevanten Aspekte, wie Behandlungsverhalten und vorhandene Praxisbesonderheiten - von Amts wegen - zu berücksichtigen.

Verbleiben die Fallkosten der geprüften Praxis im Vergleich zu den Durchschnittswerten der Vergleichsgruppe in einem offensichtlichen Missverhältnis, begründet dies den Anscheinsbeweis für ein unwirtschaftliches Verhalten der Praxis. Ist das offensichtliche Missverhältnis erreicht findet somit im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG eine Beweislastumkehr statt und der Arzt hat nachzuweisen, dass die ursächlich vermutete Unwirtschaftlichkeit nicht besteht.

Für die Widerlegung des Anscheinsbeweises stehen zwei Wege offen:

• Im Rahmen einer schriftlichen Stellungnahme können Praxisbesonderheiten, die den Mehraufwand ganz oder teilweise rechtfertigen, geltend gemacht werden,
• gleichzeitig kann ein kompensatorischer Minderaufwand angegeben werden.

Kann der Anschein der Unwirtschaftlichkeit weder durch Praxisbesonderheiten noch durch kompensationsfähige Ersparnisse ausgeräumt werden, wird der Anschein zur Feststellung. Die überprüfte ärztliche Tätigkeit ist unwirtschaftlich. Die Prüfungseinrichtungen haben den Umfang der Unwirtschaftlichkeit zu ermitteln. Das Ergebnis sowie die entsprechenden Maßnahmen werden der Praxis mit einem rechtsmittelfähigen Bescheid mitgeteilt. Sowohl der betroffene Vertragsarzt als auch der Antragsteller und die übrigen Verfahrensbeteiligten können innerhalb einer Frist von einem Monat nach Zustellung des Bescheides gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle Widerspruch bei der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses einlegen.