Zufälligkeitsprüfung (bis einschließlich Kalenderjahr 2018)

Gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V (a. F.) ist von der Prüfungsstelle von Amts wegen eine Zufälligkeitsprüfung durchzuführen. Das Verfahren sowie Einzelheiten zur Durchführung der Prüfung sind in der Prüfvereinbarung Baden-Württemberg sowie in den Richtlinien über die Zufälligkeitsprüfung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geregelt.

Aus den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und ärztlich geleiteten Einrichtungen wird eine Stichprobe von mindestens 2 vom Hundert nach dem Zufallsprinzip in einem automatisierten Verfahren durch die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg gezogen. Ziehungsquartal ist jeweils das 4. Quartal eines Kalenderjahres.

Die Prüfungsstelle informiert die gezogenen Ärzte über die Einleitung der Zufälligkeitsprüfung für den betroffenen Prüfzeitraum, welche das Ziehungsquartal und die drei vorangehenden Quartale betrifft.

Unabhängig hiervon beginnt die Prüfung der ärztlichen Behandlungsweise. Prüfungsgegenstände können hierbei sein:

• die abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs
• Berechnungsfähigkeit der mit der Honorarabrechnung eingereichten Sachkostenbelege
• Feststellung von Arbeitsunfähigkeit und Krankenhauseinweisungen
• veranlassten Leistungen, insbesondere von aufwendigen Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten
• Durchführung von Leistungen durch den Überweisungsempfänger

Geprüft werden können hierbei alle Behandlungsweisedaten des betreffenden Prüfzeitraums. Es kann aber auch eine Beschränkung der Prüfung auf eine versichertenbezogene Stichprobe erfolgen. Für diese werden aus allen Behandlungsfällen der Praxis im Prüfzeitraum eine Stichprobe von einem Prozent gezogen. 

Sofern die Prüfungsstelle bei der Prüfung Sachverhalte feststellt, die den Verdacht einer Unwirtschaftlichkeit begründen, werden den betroffenen Ärzten die festgestellten Sachverhalte mit der Möglichkeit einer Stellungnahme schriftlich mitgeteilt. 

Unter Berücksichtigung der ärztlichen Stellungnahme trifft die Prüfungsstelle schließlich die Entscheidung über die festzusetzende Maßnahme und erlässt hierüber einen Bescheid. Mögliche Maßnahmen sind:

• keine Maßnahme
• eine Beratung
• Kürzung

Sowohl der betroffene Vertragsarzt als auch die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg und die Krankenkassenverbände haben die Möglichkeit, gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle fristwahrend Widerspruch bei der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses einzulegen.

Wird die Möglichkeit des Widerspruches nicht genutzt, führt dies zur Bestandskraft des Bescheides und ggf. dem Vollzug des Regresses über die nächste Honorarabrechnung durch die KVBW.  

Mit dem am 11.05.2019 in Kraft getretenen Gesetz „für schnellere und bessere Versorgung“ (Terminservice- und Versorgungsgesetz, TSVG) wurde die Zufälligkeitsprüfung in der o.g. Form abgeschafft. Die Zufälligkeitsprüfung ist daher nicht mehr gesetzlich von Amts wegen vorgegeben.

An ihre Stelle tritt eine durch begründeten Antrag der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigung veranlasste Einzelfallprüfung der wirtschaftlichen Verordnungsweise. Überprüft werden dabei durch die Prüfungsstelle neben dem jeweiligen ärztlichen Verordnungsvolumen auch Überweisungen und sonstige ärztliche Leistungen wie beispielsweise aufwändige medizinisch-technische Leistungen. Aufgreifkriterien, die zu einer Antragstellung berechtigen, sind z. B. der begründete Verdacht einer Fehlindikation, Ineffektivität, Qualitätsmangel oder Unangemessenheit der Kosten der ärztlichen Leistung. Näheres regeln die Vertragspartner auf Landesebene.