Einleitung eines Prüfverfahrens

Ausgangspunkt für ein Prüfverfahren kann die Prüfung auf Grund gesetzlicher Verpflichtung (Prüfung von Amts wegen) oder die Prüfung auf Antrag eines oder mehrerer Krankenkassenverbände, einzelner Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigung (Prüfung auf Antrag) sein.

Bei der Prüfung von Amts wegen setzt die Einleitung eines Prüfverfahrens die Überschreitung des vereinbarten Richtgrößen- bzw. Richtwertvolumens (Auffälligkeitsprüfung), einen vermuteten Verstoß gegen Prüfgegenstände der Arzneimittel-Richtlinie (Einzelfallprüfung) oder die Auswahl des Arztes auf Grund der Ziehung einer zufällig gezogenen Stichprobe (Zufälligkeitsprüfung) voraus. 

Voraussetzung für eine Prüfung auf Antrag ist:

• die Überschreitung statistischer Durchschnittswerte der Prüfgruppe
• ein Verstoß gegen den Wirtschaftlichkeitsgrundsatz im Einzelfall
• ein Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten (sonstiger Schaden)