Durchführung der Richtgrößen- und Richtwertprüfung
Die Prüfungsstelle stellt für alle Ärzte / Praxen / Einrichtungen in Baden-Württemberg, die einer Richtgrößengruppe bzw. Richtwertgruppe zugeordnet sind, von Amts wegen für jedes Verordnungsjahr fest, ob ihr Gesamtverordnungsvolumen das praxisindividuelle Richtgrößen- bzw. Richtwertvolumen um mehr als 15 % bzw. mehr als 25 % überschreitet.
Aus datentechnischen Gründen kann diese Prüfung in der Regel erst mit ca. zweijährigem Verzug erfolgen.
Bis einschließlich Verordnungszeitraum 2016 findet eine Richtgrößenprüfung nach § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung, im folgenden a.F., ab dem Verordnungszeitraum 2017 eine Richtwertprüfung nach § 106 b Abs. 1 SGB V.
Vorgehen bis einschließlich Verordnungsjahr 2016 (Richtgrößenprüfung):
1. Ermittlung des individuellen Richtgrößenvolumens
Zur Ermittlung des praxisindividuellen Richtgrößenvolumens werden für jeden ambulanten-kurativen Behandlungsfall die Richtgrößenwerte der jeweiligen Fachgruppe entsprechend der jeweils gültigen Richtgrößenvereinbarung zu Grunde gelegt.
Das praxisindividuelle Richtgrößenvolumen für das betreffende Jahr ergibt sich aus der Multiplikation der jeweils abgerechneten Behandlungsfälle mit den jeweiligen Richtgrößenwerten. Dies gilt unabhängig davon, ob in diesen Behandlungsfällen Arzneimittelverordnungen ausgestellt wurden.
2. Ermittlung des heranzuziehenden Gesamtverordnungsvolumens
Die Verordnungskosten, die zur Ermittlung der Abweichung vom individuellen Richtgrößenvolumen herangezogen werden, ergeben sich aus den Bruttokosten der verordneten Arznei- und Verbandmittel. Nicht berücksichtigt sind hierbei Kosten für Sprechstundenbedarf, Impfstoffe und Hilfsmittel. Darüber hinaus werden die Verordnungskosten der Wirkstoffe in Abzug gebracht, die nach der Richtgrößenvereinbarung der Vertragspartner nicht in die Berechnung der Richtgrößen eingeflossen sind.
Da die Richtgrößenwerte auf Basis der Bruttoverordnungskosten(also einschließlich bestehender Rabatte und Zuzahlungen der Versicherten) errechnet werden, gilt dies auch für die Ermittlung des Gesamtverordnungsvolumens.
3. Vorabprüfung
Durch den Vergleich des so ermittelten Gesamtverordnungsvolumens mit dem individuellen Richtgrößenvolumen werden die Praxen ermittelt, deren Verordnungskosten ihr individuelles Richtgrößenvolumen um mehr als 15 % überschreiten. Diese Praxen gelten als statistisch auffällig und unterliegen der Vorabprüfung. In der Vorabprüfung stellt die Prüfungsstelle bereits von Amts wegen Praxisbesonderheiten fest. Die Qualifizierung und Quantifizierung der Praxisbesonderheiten erfolgt hierbei nach einer sog. „Filtersystematik“.
Die hierdurch als Praxisbesonderheit ermittelten Verordnungskosten werden vom Gesamtverordnungsvolumen der Praxis abgezogen und die Überschreitung des individuellen Richtgrößenvolumens neu berechnet.
4. Einleitung der Prüfung
Praxen die, nach Abzug der in der Vorabprüfung berücksichtigten Verordnungskosten, ihr individuelles Richtgrößenvolumen weiterhin um mehr als 15 % überschreiten, werden durch ein Schreiben der Prüfungsstelle über das Prüfverfahren informiert (Einleitungsschreiben). Hierin wird erläutert, welche Praxisbesonderheiten die Prüfungsstelle in der Vorabprüfung bereits festgestellt hat oder welche Unterlagen notwendig sind, um Praxisbesonderheiten abschließend feststellen zu können. Dem Einleitungsschreiben sind darüber hinaus alle der Prüfung zugrundeliegenden Abrechnungs- und Verordnungsdaten der Praxis beigefügt.
5. Stellungnahme
Die Praxen erhalten mit dem Einleitungsschreiben die Möglichkeit, weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen. Innerhalb der gesetzten Frist kann zum Prüfverfahren Stellung genommen werden.
6. Bescheid
Die Argumente aus der Stellungnahme werden im Rahmen des Prüfverfahrens bewertet. Ergeben sich hieraus nach Auffassung der Prüfungsstelle zusätzliche Praxisbesonderheiten, wird das Gesamtverordnungsvolumen der Praxis auch um diese Kosten bereinigt.
Am Ende des Prüfverfahrens wird die Abweichung der um Praxisbesonderheiten bereinigten Verordnungskosten vom individuellen Richtgrößenvolumen erneut ermittelt und entsprechend der Abweichungen eine Maßnahme festgesetzt:
| Überschreitung | ≤ 15 % | Keine Maßnahme |
| Überschreitung | > 15 und ≤ 25 % | Beratung nach § 106 Abs. 1a SGB V |
| Überschreitung | > 25 % | Regress oder Beratung nach § 106 Abs. 5e SGB V |
Der ggf. vom Arzt zu erstattende Mehraufwand (Netto-Regress) wird wie folgt ermittelt:
Aus der Differenz der um Praxisbesonderheiten bereinigten Verordnungskosten und dem 1,25-fachen des individuellen Richtgrößenvolumens ergibt sich zunächst eine Brutto-Regresssumme. Dann werden praxisindividuelle Quoten für gesetzliche und vertragliche Rabatte sowie von den Patienten geleistete Zuzahlungen ermittelt. Entsprechend dieser Quoten wird der Bruttoregress um die Anteile für Rabatte und Zuzahlungen gemindert, um den Nettoregress zu erhalten. Die Quote der Zuzahlungen wird mit der durchschnittlichen Quote der Richtgrößengruppe der Praxis/Einrichtung verglichen. Da von Seiten der Praxis/Einrichtung kein Einfluss auf die Zuzahlungspflichtigkeit oder Zuzahlungsbefreiung der Patienten besteht, mindert die Prüfungsstelle die Brutto-Nachforderung um die jeweils höhere Quote für die Zuzahlungen um die Nachforderung (netto) zu erhalten.
7. Minderungsvereinbarung
Die Prüfungsstelle bietet nach § 106 Abs. 5a Satz 4 SGB V bei der Festsetzung eines Regresses eine Minderung des Erstattungsbetrages (Nettoregress) um bis zu 20 % im Rahmen einer Vereinbarung (Vergleichsvertrag) an, welche bei Akzeptanz der festgestellten Abweichung seitens der Praxis zur Beendigung des Verfahrens führt.
8. Weiterer Verfahrensablauf
Gegen den Bescheid der Prüfungsstelle können sowohl der betroffene Vertragsarzt, die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Kassenärztliche Vereinigung Widerspruch bei der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses einlegen.
Wird die Möglichkeit des Widerspruches nicht genutzt, führt dies zur Bestandskraft des Bescheides. Der Vollzug des Regresses erfolgt im Rahmen der Verrechnung mit der nächsten Honorarabrechnung durch die KVBW bzw. anteilig direkt durch die Krankenkassen, soweit es sich um Verordnungen aus dem Selektivvertragsbereich handelt.
Ein Widerspruch hat aufschiebende Wirkung, so dass zunächst kein Vollzug des Regresses erfolgt. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens können weitere Argumente und zusätzliche Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden, bzw. fehlende oder unzureichende Dokumentationen nachgereicht werden.
Wird die Entscheidung der Prüfungsstelle von der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses bestätigt oder verbleibt trotz Anerkennung weiterer Praxisbesonderheiten eine Überschreitung von mehr als 25 %, wird der Regress vollzogen. Es besteht zwar die Möglichkeit, gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses Klage vor dem Sozialgericht zu erheben, diese hat jedoch keine aufschiebende Wirkung.
Hier finden Sie für die obigen Ausführungen ein Beispiel dargestellt.
Vorgehen ab Verordnungsjahr 2017 (Richtwertprüfung):
1. Ermittlung des individuellen Richtwertvolumens
Die quartalsbezogenen Richtwerte werden für Arznei- und Verbandmittel gebildet. Ausgaben für Sprechstundenbedarf, Impfstoffe und Hilfsmittel sind hierbei nicht enthalten.
Zunächst wird das gesamte Verordnungsspektrum aller Fachgruppen je nach Indikationen in Arzneimittel-Therapiebereiche (AT) unterteilt. Diesen ATs sind jeweils die für das jeweilige Anwendungsgebiet zugehörigen Wirkstoffe zugeteilt. Diejenigen Wirkstoffe, die in der jeweiligen Fachgruppe keinem AT zugeordnet werden können, werden dem AT „Rest“ zugeordnet.
Für jeden AT werden fachgruppenspezifische Durchschnittswerte in Euro berechnet und vereinbart, sogenannte AT-Richtwerte. Bei der Ermittlung der AT-Richtwerte werden ggf. bestehende Wirtschaftlichkeitspotentiale sowie Innovationen berücksichtigt.
Zur Ermittlung des praxisindividuellen Richtwertvolumens wird zunächst für jeden AT einer Richtwertgruppe je Arzneimittel-Therapiebereichsfall (AT-Fall) ein AT-Richtwert angesetzt. Ein AT-Fall liegt vor, wenn für einen Patienten in dem entsprechenden Quartal mindestens eine Verordnung aus dem jeweiligen AT ausgestellt wurde. Erhält ein Patient mehrere Verordnungen aus verschiedenen AT, wird er in jedem dieser AT als AT-Fall gezählt und für ihn der jeweils entsprechende AT-Richtwert zur Verfügung gestellt.
Aus der Multiplikation der AT-Fälle mit dem AT-Richtwert ergibt sich das AT-Richtwertvolumen. Die Gesamtsumme der jeweiligen AT-Richtwertvolumina ergibt das praxisindividuelle Richtwertvolumen.
Besonderheit für das Jahr 2017:
Für das Verordnungsjahr 2017, d.h. den ersten Prüfzeitraum für den die neue Richtwertsystematik gilt, wird den Vertragsärzten ein garantierter praxisindividueller Richtwert zugestanden. Dieser wurde auf Basis der Verordnungsdaten und der AT-Fälle aus dem Verordnungsjahr 2015 berechnet und steht den jeweiligen Vertragsärzten als durchschnittlicher Mindestquartalswert pro Verordnungspatient in Euro zur Verfügung. Aus der Multiplikation dieses Mindestquartalswerts mit den Verordnungspatienten des Prüfzeitraums ergibt sich ein garantiertes Richtwertvolumen.
Für die Ermittlung der statistischen Auffälligkeit im Rahmen der Prüfung wird dann das jeweils höhere der beiden Richtwertvolumen (praxisindividuelles oder garantiertes) als prüfrelevantes Richtwertvolumen zu Grunde gelegt.
2. Ermittlung des heranzuziehenden Gesamtverordnungsvolumens
Die Verordnungskosten, die zur Ermittlung der Abweichung vom individuellen Richtwertvolumen herangezogen werden, ergeben sich aus den Bruttokosten(einschließlich Rabatte und Zuzahlungen) der verordneten Arznei- und Verbandmittel. Nicht berücksichtigt werden hierbei Kosten für Impfstoffe, Sprechstundenbedarf und Hilfsmittel. Darüber hinaus werden die Verordnungskosten der Wirkstoffe in Abzug gebracht, die nach der Arzneimittel- Richtwertvereinbarung nicht in die Berechnung der Richtwerte eingeflossen sind (ex RW). Da die Richtwerte auf Basis der Bruttoverordnungskosten errechnet werden, gilt dies auch für die Ermittlung des Gesamtverordnungsvolumens.
3. Vorabprüfung
Durch den Vergleich des so ermittelten Gesamtverordnungsvolumens mit dem prüfrelevanten praxisindividuellen Richtwertvolumen werden die Praxen / Einrichtungen ermittelt, deren Verordnungsvolumen ihr individuelles Richtwertvolumen um mehr als 25 % überschreiten. Für diese Praxen / Einrichtungen erfolgt die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtwerten.
In der folgenden Vorabprüfung stellt die Prüfungsstelle bekannte bzw. offensichtliche Praxisbesonderheiten bereits von Amts wegen fest.
4. Einleitung der Prüfung
Praxen / Einrichtungen die, nach Abzug der in der Vorabprüfung berücksichtigten Verordnungskosten, ihr individuelles Richtwertvolumen weiterhin um mehr als 25 % überschreiten, werden durch ein Schreiben der Prüfungsstelle über das Prüfverfahren informiert (Einleitungsschreiben). Hierin wird erläutert, welche Praxisbesonderheiten die Prüfungsstelle in der Vorabprüfung bereits festgestellt und berücksichtigt hat. Dem Einleitungsschreiben sind darüber hinaus alle der Prüfung zugrundeliegenden Abrechnungs- und Verordnungsdaten der Praxis/der Einrichtung beigefügt.
5. Stellungnahme
Die Praxen / Einrichtungen erhalten mit dem Einleitungsschreiben die Möglichkeit, innerhalb der in diesem Schreiben gesetzten Frist, weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen.
Die Prüfungsstelle ermittelt nach Einleitung des Prüfverfahrens weitere vorgetragene Praxisbesonderheiten, auch durch Vergleich mit Diagnosen und Verordnungen in den einzelnen Anwendungsbereichen der zugehörigen Richtwertgruppe und berücksichtigt diese entsprechend.
6. Bescheid
Die Argumente aus der Stellungnahme werden im Rahmen des Prüfverfahrens bewertet. Ergeben sich hieraus nach Auffassung der Prüfungsstelle zusätzliche Praxisbesonderheiten, wird das Gesamtverordnungsvolumen der Praxis auch um diese Kosten bereinigt.
Am Ende des Prüfverfahrens wird die Abweichung der um Praxisbesonderheiten bereinigten Verordnungskosten vom praxisindividuellen Richtwertvolumen erneut ermittelt und die Prüfungsstelle entscheidet über die notwendigen Maßnahmen. Folgende Konstellationen sind möglich:
- Bei Überschreitungen des prüfrelevanten Richtwertvolumens ≤ 25 %:
- Keine Maßnahme - Bei Überschreitungen des prüfrelevanten Richtwertvolumens > 25 %:
- Individuelle, nachforderungsersetzende Beratung nach § 106 b Abs. 2 Satz 3 SGB V
- Nachforderung für verordnete Leistungen
Die ggf. vom Arzt zu erstattende Nachforderung (netto) wird wie folgt ermittelt:
Aus der Differenz der um Praxisbesonderheiten bereinigten Verordnungskosten und dem 1,25-fachen des praxisindividuellen Richtwertvolumens ergibt sich zunächst eine Brutto-Nachforderungssumme. Anschließend werden die praxisindividuellen Quoten für gesetzliche und vertragliche Rabatte sowie von den Patienten geleistete Zuzahlungen ermittelt. Die Quote der Zuzahlungen wird mit der durchschnittlichen Quote der Richtwertgruppe der Praxis/Einrichtung verglichen. Da von Seiten der Praxis/Einrichtung kein Einfluss auf die Zuzahlungspflichtigkeit oder Zuzahlungsbefreiung der Patienten besteht, mindert die Prüfungsstelle die Brutto-Nachforderung um die jeweils höhere Quote für die Zuzahlungen um die Nachforderung (netto) zu erhalten.
7. Individuelle nachforderungsersetzende Beratung nach § 106 b Abs. 2 S. 3 SGB V
Bei erstmaliger Auffälligkeit geht die individuelle Beratung weiteren Maßnahmen, wie die der Festsetzung einer Nachforderung, vor. Die Beratung erfolgt schriftlich.
Erstmalige Auffälligkeit liegt vor, wenn gegenüber der in Prüfung befindlichen Praxis/Einrichtung bisher weder eine individuelle Beratung nach alter oder neuer Rechtslage (§ 106 Abs. 5e a. F. oder § 106 b Abs. 2 S. 3 SGB V) noch eine Nachforderung oder ein Regress festgesetzt wurde.
Nachforderungen dürfen dann erstmals für den Prüfzeitraum nach erfolgter individueller Beratung in Folge erstmaliger Auffälligkeit festgesetzt werden, d.h. erst dann, wenn sich die Beratung inhaltlich auswirken konnte. Für die Prüfzeiträume, in denen sich die individuelle Beratung inhaltlich noch nicht auswirken konnte (Zwischenjahre) sind erneut individuelle Beratungen durchzuführen, soweit eine entsprechende Auffälligkeit auch in diesen Prüfzeiträumen vorliegt.
8. Nachforderungsbegrenzung
Im Fall einer erstmaligen Nachforderung und einer Nachforderungshöhe von mehr als 5.000 € wird der Nachforderungsbetrag (netto) auf maximal 10 % des Gesamthonorars aus der gesetzlichen Krankenversicherung für den Prüfzeitraum (inklusive abgerechneter Selektivvertragsfälle und exklusiv gesondert abrechnungsfähiger Sachkosten), jedoch mindestens auf einen Betrag in Höhe von 5.000 € begrenzt.
Für die darauffolgende Festsetzung einer Nachforderung erfolgt eine Begrenzung auf maximal 25 % des Gesamthonorars aus der gesetzlichen Krankenversicherung für den Prüfzeitraum, mindestens jedoch auf einen Betrag von 5.000 €.
Um diese Nachforderungsbegrenzungsregelung anwenden zu können wird die Zustimmung der geprüften Praxis/Einrichtung zur Übermittlung der Honorardaten durch die KVBW bzw. die Krankenkassen benötigt.
Wird eine Einwilligung nicht erteilt findet die Begrenzungsregelung keine Anwendung.
9. Welpenschutz
Individuelle Beratungen oder Nachforderungen dürfen für erstmalig in der Bundesrepublik Deutschland zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte in den ersten beiden Prüfzeiträumen nach der Zulassung nicht festgesetzt werden.
Ist der neu zugelassene Arzt in eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) eingetreten, wird der gegen die BAG/das MVZ festzusetzende Nachforderungsbetrag um den Anteil des Zulassungsumfangs des neu zugelassenen Arztes entsprechend gemindert.
10. Amnestie („Wohlverhaltensphase“)
Liegen die bestandskräftig gewordene Festsetzung einer individuellen Beratung nach alter oder neuer Rechtslage (§ 106 Abs. 5e a. F. oder § 106 b Abs. 2 S. 3 SGB V) oder einer Nachforderung bzw. eines Regresses länger als 5 Jahre zurück, gilt die Praxis bei der nächsten darauffolgenden Überschreitung des Richtwertvolumens um mehr als 25% erneut als erstmalig auffällig. Daher erfolgt erneut eine Beratung anstelle einer Nachforderung. (sog. nachforderungsersetzende Beratung).
11. Weiterer Verfahrensablauf
Gegen den Bescheid der Prüfungsstelle können sowohl der betroffene Vertragsarzt / die betroffene Einrichtung, die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Kassenärztliche Vereinigung (KVBW), innerhalb eines Monats nach Zugang, Widerspruch bei der für die Prüfung zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses Baden-Württemberg einlegen.
Wird die Möglichkeit des Widerspruchs nicht genutzt, führt dies zur Bestandskraft des Bescheides. Der Vollzug einer Nachforderung erfolgt im Rahmen der Verrechnung mit der nächsten Honorarabrechnung durch die KVBW bzw. anteilig direkt durch die Krankenkassen, soweit es sich um Verordnungen aus dem Selektivvertragsbereich handelt.
Ein Widerspruch hat aufschiebende Wirkung, so dass zunächst kein Vollzug der Nachforderung erfolgt. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens können weitere Argumente und zusätzliche Praxisbesonderheiten geltend gemacht, bzw. noch fehlende oder unzureichende Dokumentationen nachgereicht werden.
Wird die Entscheidung der Prüfungsstelle von der zuständigen Kammer des Beschwerdeausschusses bestätigt oder verbleibt trotz Anerkennung weiterer Praxisbesonderheiten eine Überschreitung von mehr als 25 %, wird die Nachforderung vollzogen. Es besteht zwar die Möglichkeit, gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses Klage vor dem Sozialgericht Stuttgart zu erheben, diese hat jedoch keine aufschiebende Wirkung.