Rechtsgrundlagen

Gemäß § 106 Abs. 1 SGB V überwachen die Krankenkassen bzw. ihre Verbände und die Kassenärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen.

Die Voraussetzungen für eine wirtschaftliche Verordnungs- und Behandlungsweise sind hierbei insbesondere in § 12 SGB V geregelt. Diese werden durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert. Die Richtlinien geben insbesondere im Einzelfall Entscheidungshilfen für eine wirtschaftliche Verordnungsweise.

Um die Wirtschaftlichkeit der Gesamtheit der vertragsärztlichen Verordnungsweise prüfen zu können, bedarf es statistischer Auffälligkeitskriterien. Diese werden jedes Jahr gemeinsamen von den Vertragspartnern auf Landesebene festgelegt in:  

• Arzneimittel- und Richtwertvereinbarungen
• Heilmittel- und Richtwertvereinbarungen

Die Kriterien und das Verfahren konkret notwendiger Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden von den Vertragspartnern in der Prüfvereinbarung geregelt.

Zu den Einzelheiten des Verfahrens vor den Kammern des Gemeinsamen Beschwerdeausschusses sowie zu deren Geschäftsverteilung und ihrem jeweiligen Sitz bestimmt die Geschäftsordnung des Gemeinsamen Beschwerdeausschusses und seiner Kammern das Nähere.